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影响透析患者长期生存的重要因素

肾病康复网 http://www.shenkang.com 文章来源:尿毒症常识 2017-08-30 16:49:52
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  影响尿毒症及透析患者长期生存的几个重要方面有:原发病、年龄、开始透析时机、透析充分性、贫血、酸中毒、营养不良、炎症状态、心脑血管并发症、血压、社会回归状态等等。

  一、开始透析时间机

  1、当肾小球滤过率(GFR)<15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗:尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。

  2、当GFR<6 ml/min时,无论临床状况如何,应开始透析治疗。

  3、高危患者,如:糖尿病肾病,应早期开始透析治疗。

  4、为保证临床在GFR<6 ml/min前开始透析治疗,建议GFR在8~10 ml/min时开始透析治疗。

  以上来源于:欧洲指南:透析治疗的时机

  1、GFR<10.5ml/min,应该开始透析或肾移植,但同时具有以下情况不用透析:①、营养充分。②、无水肿,体重稳定。③、没有尿毒症所致的症状、体征。

  2、GFR<15-20ml/min,未透析患者,营养不良不能改善,建议开始维持性透析或肾移植。

  3、老年人、糖尿病及有心血管疾病的患者及有其他并发症的患者开始透析时机要早。

  二、透析充分性

  1、标准血透量应以每周3次,每次4小时为准,甚至以Kt/V表达的剂量已达到,希望最少透析时间是每周3次,每次4小时。

  2、不推荐应用每周两次的透析治疗方案(具体透析方案根据患者具体情况制定)。

  3、血液动力学不稳定、心血管问题患者应增加透析时间和/或次数,同样此也可适用于老年患者,他们更常存在上述情况。

  4、透析的充分性除了每周三次,每次4小时的规律透析,另外和血流量、体重增长加减、透析器参数,自身血管条件等都有关系。

  三、贫血

  1、贫血原因

  ①、正常人体内90%的促红细胞生成素(EPO)由肾脏产生,慢性肾功能衰竭后,肾脏产生EPO的能力减退,因此肾性贫血的患者存在绝对或相对的EPO不足。

  ②、尿毒症毒素作用,导致红细胞生成缓慢,增加红细胞的脆性,缩短红细胞的寿命(正常120天),导致贫血加重。

  2、尿毒症病人贫血的危害

  ①、不能重返社会参加工作

  ②、生活质量下降:乏力、疲倦

  ③、心功能减退、心衰

  ④、影响其他器官功能

  3、肾性贫血的治疗

  ①、充分透析

  ②、EPO的应用:治疗目标需达到血红蛋白(Hb)11~12g/dl,,至少应达到Hb10~11g。促红素的使用根据血红蛋白具体情况使用。

  ②、铁剂的配合治疗(蔗糖铁、右旋糖酐铁、多糖铁复合物等)

  ③、左卡尼汀(普通左卡或进口可益能)

  ④、严重贫血时,需要输入少量新鲜血液。

  ⑤、药物(叶酸、维生素B12等),营养支持治疗(充足的优质蛋白摄入)。

  四、营养不良

  研究显示增加每日的蛋白摄入量至1.4g/天/kg在MHD病人中有最大的生存率。Lowrie等对12000例透析人群的研究表明:血清白蛋白25~30g/L 比40g/L者死亡率高7倍。

  1、慢性肾功能衰竭的营养不良可分为

  ①、单纯性营养不良(Ⅰ型),其发病与慢性肾功能衰竭(CRF)本身相关。主要原因是:低蛋白饮食及能量摄入减少。其特点是:血中白蛋白适量降低,血中炎性细胞因子水平不增高,蛋白质代谢降低。

  ②、与炎症相关的营养不良(Ⅱ型),血中C反应蛋白(CRP) 及炎性细胞因子增高,白蛋白显著降低,蛋白质代谢增加。研究发现:患者中营养不良、炎症、动脉硬化相关性较强。即称之为MIA综合症(营养不良一炎症一动脉粥样硬化综合征)。

  2、营养不良的预防与治疗

  ①、透析治疗开始前就须注意营养的摄入

  ②、饮食随访,每日注意充足优质蛋白,维生素等摄入量

  ③、保持充分的透析剂量

  ④、纠正微炎症状态

  五、微炎症状态

  炎症反应可以通过改变血浆蛋白的组成成分、引起内皮细胞的结构改变和功能紊乱,激活氧化应激等,导致动脉粥样硬化、心肌收缩功能下降,恶化患者的预后。

  1、C反应蛋白

  ①、稳定透析患者应每3个月测定C反应蛋白(CRP)水平,用于危险性分层研究和评估。

  ②、若患者CRP水平>8mg/L,应注意可能存在无症状血液通路感染、牙周炎以及其他轻症感染。

  ③、若患者CRP水平>8mg/L,应检讨透析膜材料生物相容性和透析液的纯净度。

  2、降低患者感染的措施应包括:

  充分透析、预防和治疗营养不良、维持最适的血红蛋白水平、避免机体铁超负荷,以及使用生物相容性好的透析膜。

  3、感染预防

  ①、为预防感染,应尽可能使用自体血管内瘘。

  ②、药物的治疗:ACEI 及ARB 类药物(如美卡素;左旋卡尼丁;他汀类药物;阿斯匹林、抗氧化剂(维生素E、C 等)。

  六、血压

  大多数透析患者合并高血压,持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因。

  1、透析患者高血压机制

  ①、容量依赖型:高血压更多见于透析间期体重增加显著的患者。

  ②、长期透析患者血管张力增高、管壁增厚:血液循环自身调节失衡,导致小动脉和小静脉张力增高,是高血压发生的重要原因。

  ③、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)分泌异常。

  ④、交感神经活性增加:交感神经广泛分布于心血管系统中。交感神经兴奋性增高作用于心脏,可导致心率增快,心肌收缩力加强和心输出量增加;作用于血管α受体可使小动脉收缩,外周血管阻力增加和血压升高。

  ⑤、血管活性物质的浓度变化有关

  ⑥、促红细胞生成素:促红细胞生成素(EPO)能使血液粘滞度增高,外周血管阻力增加

  ⑦、继发甲状腺功能亢进:甲状旁腺功能亢进使细胞内钙离子水平增高而升高血压。

  2、高血压如何控制?

  ①、改变生活方式,如早起早睡,不熬夜,不暴饮暴食。控制情绪等。

  ②、控制干体重,控制饮水量,控制透析间隔体重增长。

  ③、合理、及时、有效的服用降压药物。

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