蛋白尿、高血压、高脂血症可不同程度加速肾病恶化

    肾脏纤维化为慢性肾病病情持续恶化进展的一个病理过程，是肾脏的功能由健康到损伤，再到损坏，直至功能丧失的渐进过程。在这个过程中，由于肾脏固有细胞的受损，细胞外基质异常增生、沉积而使得肾脏滤过功能受损，体内毒素堆积，从而出现了血尿、蛋白尿、后期可能有高血压、肌酐高等症状。肾脏纤维化过程中导致了这些症状的出现，但该类症状反过来也会加速纤维化的发展，具体介绍如下：

【高血压症状的发生进一步促进肾脏的肾小球硬化】
   1、高血压时，如果肾小球内压（Pgc）正常，不引起肾小球硬化。因肾小球内压由入球动脉的调节而阻挡压力传入肾小球内，单个肾小球滤过滤（SNGFR）正常。故肾小球不出现硬化。
   2、高血压时，肾小球入球动脉不能通过本身的阻力来阻止压力传入肾小球，球内压升高，则出现高滤过状态，进一步促进肾小球硬化。
    3、在无系统性高血压时，如果存在肾小球内压升高，同样可引起肾小球硬化。如糖尿病肾病，虽无高血压，但肾血流量、肾小球内压升高者最后仍导致肾小球硬化。
    4、高血压时，毛细血管内张力升高，微动脉瘤出现，导致内皮细胞受损，①由于细胞间的粘附分子作用，吸引淋巴细胞与巨嗜细胞浸润并释放一系列炎性介质与致纤维化细胞因子与生长因子，以及血管活性物质（TXA2血栓素）等；②受损细胞表型转化同样释放一系列致纤维化因子，共同促成ECM的合成增加，由于ECM的异常积聚并沉积在血管周围与管腔内，引起毛细血管堵塞，导致肾小球硬化、肾小管、间质纤维化，肾功能呈进行性恶化。
    根据高血压导致肾脏纤维化的机理说明，高血压既是导致肾脏纤维化的原因，又是肾脏纤维化后所出现的结果。故及时控制高血压，对延缓和控制病情进展至关重要！！！将血压控制在理想范围120/80mmHg之内为宜。

【大量蛋白尿导致肾脏纤维化进展加速】
    1、大量蛋白尿可导致残存肾小球GBM通透性增加，促使：
（1）滤过膜选择性滤过屏障丧失；
（2）大量蛋白在系膜区聚集，导致系膜细胞受损，产生一系列炎症性反应，促使系膜细胞表型转化，导致系膜细胞增生，合成ECM增加，其中尤其是脂蛋白LDL的肾毒性损害作用最强。
    2、大量蛋白进入肾小管内，由于近曲肾小管胞饮回吸收超负荷，损伤管壁的溶酶体，使其活性增加进入上皮细胞内导致上皮细胞受损。
    肾小管上皮细胞受损后出现下列表现：
（1）损伤后的上皮细胞吸引炎症性细胞如淋巴细胞和吞噬细胞进入肾间质，引起间质炎症反应。
（2）损伤后的肾小管上皮细胞分泌内皮素（ET-1），进入肾间质与成纤维细胞受体结合，促使成纤维细胞被激活，同时细胞表型转化为肌成纤维细胞（MyoF、MFB）分泌胶原Ⅰ、Ⅲ，促进ECM合成。
（3）受损后的肾小管上皮细胞，因胞饮回吸收蛋白超负荷导致肾小管高代谢状态，加速其耗氧，产生大量氧自由基，进一步对肾小管上皮细胞的损伤，促使上皮细胞表型转化成肌成纤维细胞，进一步促进ECM合成增加，肾间质纤维化。
    3、大量蛋白尿导致氨的形成增加，加速纤维化进程：
    由于近曲小管重吸收增加（超负荷）及蛋白分解代谢增强，而导致氨的生成增加，对肾脏有以下损害作用：
（1）产生氨过多，激活补体旁路系统致炎症作用和细胞溶解，引起肾间质损伤。
（2）产氨过多，促使细胞因子与系列炎性介质的释放，导致纤维化过程中胶原合成增加，ECM异常沉积与积聚，促进纤维化进程。
    4、总结：
（1）大量蛋白尿能促进慢性肾衰的发生与发展，故蛋白尿是肾衰竭发展的一个决定性因素。
（2）凡是能使尿蛋白的量降低和促使氨产生减少的措施，均能改善病人的预后和缓解肾衰恶化进展。
（3）凡能使肾小管的高代谢状态减轻以及缓解，或控制肾衰进展的措施，均能减少肾小管的耗氧量。
（4）严格控制低蛋白饮食，减少蛋白摄入，是阻止肾脏纤维化的关键。

【高脂血症对肾脏纤维化的影响】
    持续性的高脂血症可加重和促进肾脏纤维化的进程：
    1、持续性的高脂血症可导致系膜细胞增生，ECM增多：
（1）增高的LDL，通过系膜细胞受体介导和内吞作用进入胞内，释放游离的胆固醇，促使系膜细胞增生。
（2）LDL与氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）刺激系膜细胞产生ECM并诱导系膜细胞调亡。
（3）LDL与OX-LDL刺激单核-巨噬细胞释放各种炎症介质与细胞因子与生长因子PDGF与TGF-B促使ECM生成与沉积。
（4）LDL与OX-LDL通过氧自由基的形成引起系膜细胞的增生与细胞毒反应。
    2、VLDL、LDL能与多价阴离子的硫酸类肝素结合，抑制其合成，促进其分解，促使肾小球基底膜阴电荷屏障功能降低，改变和损害电荷选择性滤过功能。
    3、持续性高脂血症，导致内皮细胞损伤：
（1）高胆固醇血症，引起胶体渗透压下降，造成内皮细胞受损；
（2）LDL浓度升高促使细胞膜脂质改变，脆性增加；
（3）高脂血症，激活巨噬细胞并释放炎性介质与细胞因子以及血管活性物质（TXA2），引起内皮细胞损伤。
    4、内皮细胞损伤后，就会激活一系列致肾脏纤维化的恶化过程.